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2021年6月26日 星期六

疫外的告別-再見娜娜



娜娜是我護理生涯重要的一顆蘋果,像砸中牛頓那顆一樣重要。

她個頭小小的,稍微駝背喜歡穿碎花洋裝,梳著包包頭,她的一生在我曾經經營過的據點出現了半年,在新開的空間裡,只有我一個護理師以及幾個不知道為什麼被吸引而來的志工,約定在週二三四的下午由我陪伴大家兩個小時。

那是我第一次將所有關於生活保健、護理、長者、失智症預防、糖尿病、口腔護理、常見傳染病預防、甚至是預立醫療決定等等課題做成一個系列課程,總時數72個小時。那是我理想中,如果是我的阿嬤或我身邊重要的長輩,我都希望他有機會預習與複習的課題。


雨中的千歲學堂

第一次這種長時數的課程的就從中秋節上到聖誕節,學員的組成很多元也很一致,多元的是身份有老師退休、公務員退休、油漆組頭、印尼華僑、退休的補習班老闆等等;一致的是年齡,他們加起來的年紀超過了一千歲。

中間經歷了數次午後雷陣雨與寒流,我也忙到從沒時間事前電話提醒長者上課,但他們從沒有遺棄我,每次看著他們撐傘從雨中走來,我總提醒自己不要辜負了他們對這堂課的喜愛與期待。只能用200%的努力教學回報。

這些長者教會我,如何經營一間有人情味有專的熟齡教室,我試著在課程中把安寧照護用影片、書籍、紀錄本等等媒材教學,把促進大腦活動、記憶力注意力、以及讓手指靈活的課程目標變成棒棒糖髮飾製作課程,用作品完成度與口語或文字的方式驗收他們的成效。

這堂課,後來他們都及格畢業了,剩我年年還在重修。


娜娜與她的慢半拍

雖然我曾經走過社區照護許多年,也看過許多不一樣的長者,但娜娜就像擁有特殊香氣的蘋果,用生命教我認識社區裡有一群新住民正在老化,需要不一樣的教學與練習。

怎麼說呢?原來娜娜是印尼華僑,40歲才來到台灣,雖然說在台灣已超過40年的她,說起中文已經沒有腔調了,但對談的人說話若太快或參雜台語,她就會露出淺淺的微笑答非所問(因為聽不懂...)

而我曾經在課程之初,將反應總是慢半拍的她誤認為認知障礙患者,直到另一個印尼籍的外籍看護工姐妹出現後,我驚覺他們怎麼對答如流時,我才為自己的糊塗捏了冷汗。

她不是認知障礙,是我用國台語交雜的教學進程太快,忘了等她。後來我索性直接大幅修改教學方式後,減少老師的口語講授,用其他的方式促進學習,這時候娜娜的提問變多了。


還給長者主權的教室

回想起來,不只娜娜,整個課堂開始熱鬧起來,把課堂的主導權還給學員,增加Youtube影片教學(語速可以調慢變成0.75倍,音量可以無限大,還可以加上中文字幕等等,兼顧了重聽者的需求)、放大到A3大小的彩色圖片、好拿輕輕畫就寫得出字的小白板與粗黑筆、4個人一桌的分組討論等等。

我們在認識吞嚥障礙的課堂中融入了咖哩飯與韓式飯手卷,當時娜娜她的眼神更亮了,同組的印尼看護工妹妹做了印尼千層糕(我後來才知道這就是貴族千層蛋糕),那些不一樣的印尼菜色也包含了她擅長的印尼炸豆子,一顆一顆都是她的鄉愁。


步道上我們道別

最後一堂課那天我與長者寫了安寧照顧基金會提供的練習本、看了我的好朋友朱為民醫師一直努力宣導的預立醫療決定影片,那天外頭很晴朗,寫完練習本之後。我鼓起勇氣邀長者到鄰近的步道走一走。那是他們天天會路過的步道,但是他們卻從沒機會慢慢地與這麼多的同學一起走。風好涼,太陽有點大,不過這群千歲學員實在很興奮,吵得要命。

那天娜娜揮揮手說再見的樣子,我只記得那頂淑女帽上的蝴蝶結像是會飛。


唯一一張中文獎狀

課程一路從夏天走到冬天,過完溫馨的聖誕節,娜娜與這群千歲同學一起領了人生中第一張上頭印著燙金花邊的中文獎狀。我們還約定,下個年度還要一起上課。

那也是我第一次實現,把長者從教室帶往外頭的環境,坦白說,剛開始我好害怕。怕他們跌倒、怕摔傷、怕曬太陽中暑,就像帶著孩子出門一樣焦慮,但是我沒認知到,這是他們的主場,我實在不用過分憂心。我還想著,下個年度啊,娜娜這麼好吃的印尼炸豆子課,要多串到幾場課堂,讓她好好展現身手。

我實在沒料到,會有全世界都出不了門的狀況。


2020的疫外插曲


不料,2020年初全世界的新冠肺炎的疫情來了,所有的長者空間全部都要停課,我們來不及發出開學通知,老天爺就先給娜娜一張突如其來的診斷通知,上頭載明了末期胃癌,她打了電話給我,說著說著我們在電話兩頭都沒了聲音。

我到了家中看她,我知道她很愛美,最後一段時光,她依舊穿著白色的蕾絲花邊罩衫,香香的,梳著小髮髻,看著我帶來的百香果,微微笑了。桌上放著醫院帶回來的居家護理說明書,寫得清清楚楚四個字「安寧療護」娜娜從一診斷就告訴孩子,她想回家請讓她選擇安寧療護。

我也許是第一個知道娜娜的祕密,當時當我們上課時,我看見了她歪歪扭扭的中文字寫了她的心意:

「最後一刻都要做自己的主人,身上不要有管子,真的吃不下時,帶我回家。」



告別式那一天

時間快轉到告別式的那一天,全場都戴著白口罩,聽著旁邊的朋友低低的說,還好最後是在家還能看到人,不然怎麼說再見呢?

娜娜真的回家了,有最喜愛的玫瑰念珠陪著她,我們握著她的手,輕輕地說了再見。

她唇上有淡淡的口紅,在天主堂的彌撒詩歌中,我想起為民那本書中寫的,「因為事前做好了選擇,所以到時候我們會擁有更多時間說謝謝、說對不起、說愛、說再見」

告別的這一刻,我想起的是娜娜在微風中的笑容,與課堂中那些歪歪斜斜的中文字,還有那一道非常好吃的印尼辣炒雞,妳那特殊的手法,讓我想了半天,才突然想通應該是在裏頭加了蘋果丁。

等我吧,日後天上相聚回味了!謝謝娜娜,我們相見總有一天。


後記:

這篇文章鎖了一年,在看了許多隔著手機螢幕椎心的告別後。我對於當時鎖住這篇文章的心情釋懷了,人生總是會有一些遺憾,可是我們試著寫下來,總有人會代替你記得那些你深愛的與你來不及的。

這篇獻給讀文章的你,還有那些我們心愛的。

2021年5月15日 星期六

疫情之外 埋首調查的那些無聲偵探

 




疫調量能有限,撐住的都是第一線的肝

我是一位護理師,曾經在第一線從事疫情調查工作數年,直到今日它依舊是我今生最熱愛的工作,最近有許多人討論調查的速度,寫下這篇文章想讓讀者更瞭解這個工作的面貌。

同時也讓更多人看完之後在這個時刻,能夠發揮自己的影響力,協助讓疫情調查更快接近真相。


人性與生物學證據賽跑

在目前的追蹤指引中提到,疫情調查人員在收到疫情調查通報單後,要立即在24小時內連絡上個案,問出紀錄完整的疫情調查初報單。在這個情境中雖然個案符合通報定義,但實驗室裡可能還來不及檢出病人的檢驗報告。

你可能覺得很奇怪,還沒有確定生病,為什麼要做疫情調查?這是為了要爭取在最快的速度中截斷所有的傳播鏈,其中的對賭的是個案在面對可能感染這種巨大壓力的恐懼與人性,與實驗室機台醫檢師檢驗出的生物學證據(例如分子生物學核酸檢測)收集的速度。


檢體送驗經過層層關卡

病人到了醫院,從臨床醫師研判可能染疫後,通常會由感染管制師接手通報與電話聯繫等行政流程,一般來說從接到通報單到安排人員採檢,到檢體經過三層打包交由運送到收回昆陽實驗室,排入流程上機台直到做完檢驗發出報告,前前後後至少要經過15-25個關卡

這時候的病人,在醫院中已經以最快的速度送進隔離病房或轉送其他專責醫院時,通常身上會沒有手機,病房內也因為醫院配置不同,可能沒有對外的電話。

面對大家都穿著隔離衣把他推進病人時,躺在床上的病人除了身體不適以外,心中也是非常不安的。

疫情調查人員非專任

大家可能不知道有些疫情調查人員不是專任,不僅要管新冠肺炎疾病以外,只要是法定傳染病(https://www.cdc.gov.tw/Disease/Index)提到的,或是腸病毒、校園不明原因腹瀉的狀態通通都要管理與爭取時間調查,沒有所謂的下班時間。

除了台北市衛生局特聘約聘的企劃師,是以派駐在各個健康服務中心來承辦疫調任務以外,部分縣市的疫情調查人員會由衛生所中的公衛護理師兼任。換言之這些護理師除了日常的健康促進與照護工作以外,還需要待命因應這些疫情通報。


一場不能掉棒的大隊接力

因為檢體報告出爐時間與各醫院行政流程不一的關係,大量的通報單可能會在上午11點多或是下午4-5點間接到,緊接著就是疫調人員不停的多工忙碌,直到初報單送出,喘一口氣,開始安排接觸者採檢,此時多半已經晚上八九點以後。

疫調後面都至少橫跨5-6個單位,累積近20個成員從各面向合作的成果,中間只要有一棒接不上,疫調距離真相時間就會往後。你可能會說,只是管理這個病,個案數應該很少吧!

其實急性傳染病不只有COVID-19而已,像是登革熱、肺結核、百日咳也都是需要疫調的,影響的程度與範圍也很大,遇到突發的疫情,疫調人員也可能遇上忙到回不了家,只能睡在辦公室等待的窘境。


疫調為什麼會與實情有出入

有幾個關鍵的原因

(1) 根本問不到本人:

還記得我們提到病人被推進隔離房時,身上可能沒有手機或是裏頭沒有電話嗎?疫調人員更慘的窘境是電話的那一頭說「不好意思,病人已病危已插管」此時資料只能向家屬詢問、或是緊急詢問醫院裡的感染控制師,才能知道入院之後的經過。

(2) 回憶時時序紊亂:

你還記得上個禮拜的今天你去了哪裡嗎?上上禮拜的中餐在哪吃還記得嗎?疫情調查要回顧14天日常起居,換成是我們如果沒有適當的提醒,應該想不起來過去14天發生的事情...

又或者當個案確診已是重症患者、或發燒昏昏沈沈,在沒有家人陪同疫調的狀況下,可能就會提供錯誤的疫情資訊。

這個地方最困難的是,疫調人員要運用會談技巧與適當的工具,來協助個案回憶自己去過的地方,同時也要很強的交叉比對能力跟第六感去判斷這個足跡是否合理。

例如:病人說他上週六去吃喜酒,但疫調人員同步翻了農民曆,發現當天日子註記不適合嫁娶,就要主動溫和的提醒個案,是不是再想一想地點或時間是否合理。

或是個案告訴疫調人員他去了某個地方,但疫調人員用GOOGLE地圖發現他的營業時間不吻合,這時候也要及時回饋給個案,讓他再回想一下真實的生活作息。

上述兩個小技巧就是筆者的前輩傳授給我的,這些經驗豐富的疫調人員在初期調查時,找出不合理的地方重新向個案驗證,是國家非常珍貴的流病調查人才資產!

(3)病人或家屬否認生病

剛剛有說,情境對於個案是非常緊張與不安地,你要跟素昧平生的疫調人員交代過去14天的行蹤,許多問題又非常地私密(調查必須),有些人會語帶保留直到看到檢驗結果陽性才肯吐實。

我很佩服獅子阿伯至少願意說出他去茶藝館,救了很多人。或是有可能個案在疫調的當下已經過世,家屬能一邊辦喪事一邊冷靜的回答問題嗎?答案顯而易見,於是疫調距離真實情境就會更艱難遙遠。

(4)疫調人員需一心多用

疫調是一個需要運用同理心與會談技巧的攻防戰,個案可能會迫於無奈,想藏著某些行蹤或真的忘記這段行動,疫調人員要剛柔並濟,讓個案願意信任與好好地提供真相。

就像時中部長說的,社會不要獵巫,多發揮同理心,會談過程中留下路與台階讓個案走,也是很重要的方法。


艱辛卻受用一生的訓練

疫調時,其實會一直被夾殺的是疫情調查人員,因為同一個時刻會有很多人追著他要資料,例如衛生局啊、家屬、相關人員、醫院感控、檢體運送大哥、消毒班總招啊等等的,會繞著他跑。用任何方式想連絡上疫調人員。

筆者過往最難忘的是,曾有一次進行非常罕見傳染病的疫情調查,當我還在跟個案對談時,無論從桌面上Line、防疫手機電話、私人手機、辦公室桌機、傳真機、廣播通通都響著,等我回報案情的那一刻,我知道我問出來的案情很重要,但事隔多年,我現在想起來還真的是苦笑。

但因為這樣,經過了幾年磨練下來也讓疫調人員通常有了多工緩衝的能力與良好的溝通能力。


在疫情升溫的當下,還請大家多多鼓勵與支持現在可能還在辦公室的疫調尖兵們。

依照每天記者會公佈的速度,我猜這群幕後的偵探,應該都沒有時間吃飯與休息。

如果你覺得這篇文章解答了你對於疫情調查的疑惑,也請歡迎轉貼,讓更多人認識這些無聲的偵探喔!